|

NİSAN 2012 TUS – YANLIŞ ya da TARTIŞMALI SORULAR

Değerli meslektaşlarımız,

Nisan 2012 TUS’u geride kaldı.

Aşağıda, meslektaşlarımızdan gelen anlamlı tüm itirazlara orijinal textbook görüntüleri ile hazırlanmış olan görüşlerimizi bulacaksınız.

Meslektaşlarımız; diledikleri sorulara itiraz prosedülerine uymak şartıyla itiraz edebilirler. Bu konuda itiraz hakkınız, sadece sınava girenlere tanındığını önemle hatırlatmak isteriz.

Hak edenin kazanması dileğiyle…

Temel Bilimler 47. Soru

47. Gliseroneogenez aşağıdakilerin hangisinde en aktiftir?

A) Yağ dokusu

B) Kalp dokusu

C) Kas dokusu

D) Beyin

E) Karaciğer

Doğru cevap: A

Gliseroneogenez glukoz ve triaçilgliserol dışı bileşiklerden (örneğin laktat, piruvat, TCA döngüsü ara maddeleri) gliserol sentezidir. Bu konu temel biyokimya kitapları arasında sadece Lehninger’da anlatılmaktadır. Aşağıda da ilgili sayfa taranmış ve başlıkta ‘Yağ dokusu gliseroneogenez yoluyla gliserol 3-fosfat üretir’ ifadesi yer almaktadır. Bu bilgiye dayanarak soru hazırlanmış gibi algılanmaktadır. Başlığın altındaki metin okunduğunda özellikle açlıkta karaciğerde de gliseroneogenezim aktif olduğu vurgulanmaktadır. En aktif hangi dokuda olduğu bilgisi burada ve tarama yaptığımız diğer literatürlerde mevcut değildir. Soru olarak kötü hazırlanmış bir soru gibi görünmektedir. Ayrıca derslerde vurgulamadığımız ve notlarımızda olmayan ve diğer texbookların hiçbirinde bahsedilmeyen bir bilgi sorulmuş, cevabı da göz önüne alındığında çok zor bir soru olmuş. Birçok kursiyerimizin gliserol kinaz enzimi karaciğerde bulunduğu için karaciğer şıkkını işaretlediğini öğrendik. Maalesef nadir de olsa böyle sorular gelebilmektedir. Konuya ilgi duyan arkadaşlar aşağıda linki verilen mini review’ya bakabilirler.

http://www.jbc.org/content/278/33/30413.full

LEHNINGER PRİNCİPLES of BIOCHEMISTRY FIFTH EDITION sayfa: 822

LEHNINGER PRİNCİPLES of BIOCHEMISTRY FIFTH EDITION sayfa: 823


Temel Bilimler 69. Soru

69. Aşağıdaki viruslardan hangisinde hayvanlardan insanlara bulaşma görülmez?

A) Alfaviruslar

B) Paramiksoviruslar

C) Arena viruslar

D) Rabdoviruslar

E) Flaviviruslar

Bu sorunun doğru yanıtı yoktur.

Doğru cevap: B (dense de yoktur)

Yukarıdaki soruda paramiksovirusların hayvanlardan insanlara bulaşmayacağı bilgisi sorgulanmaktadır. Gerçekte; Nipah, Hendra ve Menangle gibi hayvan paramiksoviruslarının temas sonucu insanlara da bulaştığı ve insanlarda zoonotik hastalıklara neden oldukları bilinmekte ve text-book niteliği taşıyan, kabul edilebilir, güvenilir referanslarda da belirtilmektedir. Dolayısıyla bu sorunun doğru yanıtı yoktur.

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases 2010, 7th edition, sayfa 2237

Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th edition, sayfa 2630

Goldman’s Cecil Medicine 24th edition, sayfa 1966

Medical Microbiology 6th edition, Patrick R. Murray, sayfa 581

Temel Bilimler 76. Soru

76. Aşağıdaki hücrelerden hangisi, sınıf I MHC yüzey proteinlerine bağlanarak immün yanıta neden olur?

A) Yardımcı T hücreleri

B) Makrofajlar

C) Sitotoksik T hücreleri

D) Doğal öldürücü hücreler

E) B hücreleri

Doğru cevap: D

Bu sorunun doğru cevabı “D” değil, “C” olmalıdır.

Yukarıdaki soruda MHC class I ile bağlanarak immün yanıt oluşturan hücre soruluyor. Diğer seçenekler kolayca ekarte edilebiliyorsa da, konuya çok hakim olmayanlarca sanki C ve D seçeneklerinin ikisi de doğru yanıtmış gibi algılanabilen bir sorudur. Oysa gerçekte tek doğru yanıtı vardır; ama sınavı yapanlarca doğru yanıt olarak verilmiş seçenek değil…

İnsan hücreleri birçok mekanizma ile periyodik sağlık kontrolünden geçirilirler. Bunlardan birisi, doğal öldürücü hücreler (NK) tarafından yapılan yüzey molekülü kontrolü ile hücre içindeki olumsuzlukların anlaşılmasıdır. Eğer bir insan hücresi virüs infeksiyonu ya da tümör gelişimi yönünden sağlıklıysa dışarıya, yüzeyindeki MHC class I molekülleri ile kendi antijenlerini sunar ve “içimde virüs filan yok, tümör hücresi de değilim” mesajını verir. Bunun kontrolünü yapmak üzere NK hücreler, Killer Immunoglobulin-like Receptor (KIR) ismi verilen reseptörleriyle bu hücrelerin yüzeylerinde MHC class I moleküllerini araştırırlar. Eş zamanlı olarak da, bütün sağlıklı çekirdekli hücrelerde bulunan MIC-A ve MIC-B ligandlarına Killer Activator Receptor’leri (KAR) ile bağlanırlar. Eğer KIR ile MHC class I bağlanması gerçekleşirse, bu soruda sorulanın aksine, herhangi bir immün yanıt geliştirmezler, tersine masum hücreleri öldürmemeleri için inhibe edilirler.

Bazı tümör hücrelerinde tümör genlerinin, hepatit B ve sitomegalovirüs gibi virüslerle infekte hücrelerde ise virüs genlerinin marifetiyle içinde bulundukları insan hücrelerinin MHC class I molekülü yapımı sabote edilir. Böylece tümör hücresi ya da virüsle infekte hücre sitotoksik immüniteden kaçınmış ve varlığını sürdürmüş olur. Bu durumda, KIR’lar MHC class I’e bağlanamayınca NK inaktive edilemez. Sadece KAR’lar ilgili reseptörlerine bağlı halde bulunduğu için aktive hale geçen NK’lar immün yanıt oluştururlar ve böylece de hedef hücre sorgusuz sualsiz öldürülmüş olur.

Anlaşılabileceği gibi, soruda sorulanın aksine, NK hücreler MHC class I’e bağlanınca değil, bağlanamayınca immün yanıt oluştururlar.

MHC class I’e bağlanarak sitotoksik immünite oluşturan hücre, aktive olmuş CD8+ T lenfositler, yani sitotoksik T lenfositlerdir. Dolayısıyla bu sorunun doğru cevabı C seçeneğinde verilmektedir.

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases 2010, 7th edition Sayfa141

Medical Microbiology 6th edition, Patrick R. Murray, sayfa 112

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 2010, 8th edition, sayfa: 188

Klinik Bilimler 20. Soru

20. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi, akut interstisyel nefrite neden olarak akut böbrek yetmezliğine yol açabilir?

A) Omeprazol

B) Sidofovir

C) Sisplatin

D) Asetaminofen

E) Pentamidin

Doğru cevap: A

Bu soruda doğru cevap Omeprazol olarak açıklanmasına rağmen hiçbir temel Dahiliye ya da Farmakoloji referans kitabında omeprazolün böyle bir etkisine rastlayamadık.

Ancak, nefrolojinin temel kitabı olan Comprehensive Clinical Nephrology kitabının 681-683 sayfalarında proton pompa inhibitörlerinin artan sayıda akut intertisiyel nefrite yol açtığını belirten vaka takdimlerinin olduğundan bahsedilmektedir.

Yine aynı kaynakta Pentamidinin akut tübüler nekroza yol açtığı da yazmaktadır.

Sonuç olarak soru doğru olmakla birlikte ana kaynaklarda hiç bahsedilmeyip Nefroloji Yandal Textbook’undan soru sorulması hiç etik olmamıştır.

Klinik Bilimler 24. Soru

24. Altı yıl önce tip II diabetes mellitus tanısı almış 72 ya-şmda kadın hastanın laboratuvarincelemelerinde; açlıkkan şekeri 160 mg/dL, tokluk kan şekeri 250 mg/dL vehemoglobin A-ıc değeri %8,2 olarak bulunuyor. Renalfonksiyonları normal ve kalp yetmezliği olmayan hastanın, osteoporoza bağlı gelişen kalça kırığı sebebiyledaha önce operasyon geçirdiği öğreniliyor.

Metformin 2 g/gün alan hastaya aşağıdaki oral antidiyabetiklerden hangisinin eklenmesi öncelikli olarak düşünülmez?

A) α-glukozidaz inhibitörleri

B) Tiazolidinedionlar

C) Regüler insülin

D) Sulfonilüreler

E) DPP-IV inhibitörleri

Doğru cevap: B

Bu soruda sorgulanan şey ve doğru cevap açıktır. Ancak soru cümlesindeki “aşağıdaki oral antidiyabetiklerden” yerine “aşağıdaki antidiyabetiklerden” olması gerekirdi. Çünkü C seçeneğindeki Regüler insülin bir oral antidiyabetik değildir.

Ancak; soru cümlesindeki bu küçük hata, soruyu ve sorguladığı şeyi değiştirmeyeceği için, itiraz anlamsız olabilir.

Klinik Bilimler 45. Soru

45.Sağ gözünde kızarıklık ve ateş nedeni ile getirilen 6aylık erkek bebeğin, yapılan fizik muayenesinde anterior üveit saptanıyor.

Bu bebekte ayırıcı tanıda aşağıdakilerden hangisi düşünülmez?

A) Adenovirus enfeksiyonu

B) Kavvasaki hastalığı

C) Juvenil idyopatik artrit

D) Sarkoidoz

E) İnflamatuvar bağırsak hastalığı

Doğru cevap: A

Bu soruda anterior üveit yapmayan durum bir vaka üzerinden sorgulanmış ve yanıtın adenovirüs olduğu verilmiştir. Ancak nadiren adenovirüsün anterior üveit de yapabildiği bilinmektedir. Kawasaki senromunda ise anterior üveit aslında oldukça seyrek bir bulgudur. Üstelik vakanın Kawasaki sendromu olması durumunda neden sadece bir gözünde tutulum olduğu konusu da tartışmaya açıktır.

ÜVEİT

Anterior üveit

· JRA

· Sarkoidoz

· Travma

· Kawasaki hastalığı

· Ülseratif kolit

· Tüberküloz

· Ankilozan spondilit

· Stevens Johnson sendromu

· Postinfeksiyöz (enterik ya da genital)

· Viral (herpes simplex, herpes zoster)

· Spiroket (sifiliz, leptospiral)

· İdiyopatik

· İlaçlar

Posterior üveit (koroidit, retina tutulumu olabilir)

· Toksoplazmoz

· Toksokariazis

· Sarkoidoz

· Tüberküloz

· Viral (rubella, H.simplex, HIV, CMV)

· SSPE

· İdiyopatik

Anterior ve/veya posterior uveit

· Sempatik oftalmi (diğer göze travma)

· Behçet hastalığı

· Lyme hastalığı

· Vogt-Koyanagi-Harada sendromu

Klinik Bilimler 70. Soru

70. Aşağıdaki tetikleyicilerden hangisi, astımlılarda hava yollarındaki inflamasyonu artırmadan semptomların oluşmasına neden olur?

A) Respiratuvar viral enfeksiyonlar

B) Allerjenler

C) Sigara dumanı

D) Hava kirleticiler (ozon, sülfür dioksit vb.)

E) Soğuk hava

Doğru cevap: E


Soru bu haliyle daha önce de benzerleri sorulmuş olan bir bilgi sorusu (fakat özensiz bir soru). Bu soruda fazlasıyla ayrıntılı ve çok gerekli olmayan bir bilgi sorgulanmış. Astım tetikleyicileri ile ilgili özellikle astımla ko-morbid olan durumların (özellikle gastroözofageal reflü, alerjik rinit ve sinüzit) sorgulanması beklenirdi.

Astım hava yollarının kronik inflamatuvar hastalığıdır. Astım tetikleyicilerinin (çevresel faktörler) kontrol altına alınması hastalığın ilerlemesini ve semptomların azalmasını sağlayacaktır. Sorunun şıklarına bakacak olursak hepsinin astım semptomlarını tetiklediğini görebiliriz. Astımı tetikleyen bu faktörlerden viral solunum yolu enfeksiyonları ( RSV, metapnömovirüs, adenovirüs, influenza, parainfluenza, rinovirüs), aeroallerjenler (ev tozu akarı, polen, küf vs), hava kirliliği (ozon, sülfür dioksit, endotoksinler) ve sigara hava yolu inflamasyonunu arttırırlar. Fakat özellikle inflamasyonu artırmadan senptomları tetikleyen faktör sorularak soru daha da zor hale getirilmiş. Soğuk havanın astım semptomlarını tetiklediği çok iyi bilinmektedir. Fakat bunu nasıl yaptığı hakkında kesinleşmiş bir veri bulunmamaktadır. Genel olarak kabul edilen 2 teori mevcuttur:

1. Soğuk hava direk bronş etrafındaki düz kasları kasarak semptomlara neden olmaktadır.

2.İnflamasyonu artırma yolu ile semptomlara neden olmaktadır: Soğuk havanın akciğerlerde inflamasyonu, bronşiyal hiperreaktiviteyi ve bronkokonstrüksiyonu indüklediği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Ayrıca soğuk havanın havayolu epitelinde transiyent receptor potential melastatin 8 (TRPM8) yapımını indükleyerek inflamatuar sitokinlerin (IL-1α, IL-1-β, IL4, IL6, IL8, IL13, GM-CSF ve TNFα) expresyonunu artırdığı da pek çok çalışmada gösterilmiştir. Dolayısı ile soğuk havanın egzersizden bağımsız olarak havayolu inflamasyonunu artırmaktadır.

Bu durumda soru özensiz bir soru olarak değerlendirilmelidir.

Klinik Bilimler 109. Soru

109.Aşağıdaki myoma uteri tiplerinden hangisinde laparotomi dışında bir cerrahi girişim yapılabilir?

A) Subserozal
B) Pedinküle subserozal
C) İntramural
D) Servikal
E) Tip 0 submukozal

Doğru cevap: E

109. sorunun soru ekinde kurgulama hatası yapılmıştır. Soruda laparotomi dışındaki bir cerrahi yöntemle tedavi edilebilen myoma uteri tipi sorgulanmıştır ve doğru cevap olarak submuköz myom belirtilmiştir. Doğru cevaptan yola çıktığımızda laparotomi dışındaki cerrahi yöntem olarak histeroskopi vurgulandığı anlaşılmaktadır. Ancak laparotomi dışındaki cerrahi yöntemler sadece histeroskopi olmayıp laparoskopi de laparotomi dışında myoma uteri tedavisinde kullanılan diğer bir cerrahi yöntemdir. Seçenekler içerisinde yer alan subseröz, pediküle subseröz ve hatta intramural myomlar bile laparoskopik cerrahi ile tedavi edilebilmektedir.

Bu nedenle itiraz edilmelidir.

Berek & Novak’s Gynecology Jonathan Fifteenth edition S. Berek 2012,

sayfa 450

Berek & Novak’s Gynecology Jonathan Fifteenth edition
S. Berek 2012, sayfa 753