|

GÜNCEL BİLGİLER – 4

ANTİ CCP

Romatoid artrit (RA) etiolojisi bilinmeyen, daha çok sinovyal eklemleri tutan ve eklem çevresinde progresif yıkım ile seyreden kronik, inflamatuar sistemik bir hastalıktır. Romatoit artrit inflamatuar eklem hastalıklarının başında gelen otoimmun eklem hastalıklarından biridir. Hastalığın etyoloji kesin olarak bilinmemekle birlikte bazı risk faktörleri ile önemli birlikteliği saptanmıştır. HLA DR4 ve HLA DR1 ile ilişkisinin yanı sıra infeksiyon, kömür maruziyeti (kaplan sendromu), sigara ve oral kontraseptiflerle ilişkisi bildirilmektedir.

Romatoit artritin karakteristik bulguları dikkate aşağıda belirtilen tanı kriterleri hastalığın temel özelliklerini de vurgulamaktadır:

Romatoid Artrit Sınıflandırma Kriterleri (American College of Rheumatology, 1987) :

1. Bir saatten uzun süren sabah katılığı
2. 3 veya daha fazla eklemde artrit
3. Metakarpofalangial ve proksimal interfalangial eklemlerde artrit
4. Simetrik eklem tutulumu
5. Deri altı romatoid nodüller
6. RA için tipik radyolojik değişiklikler
7. Romatoid Faktör pozitifliği

Tanı: RA tanısı için 7 sınıflandırma kriterinden en az 4’ünün varlığı gereklidir.

Bu tanı kriterleri arasında temelde klinik bulgular dikkate alınmaktadır. Laboratuar bulgularından ise yalnızca RF pozitifliği tanı kriterleri arasında yer aldığı dikkate değerdir. RA şüphesi olan vakalarda şimdiye kadar en yaygın kullanılan test Romatoid Faktördür (RF). Romatoid faktör (RF) Ig G molekülünün Fc kısmındaki antijenik bölgelere karşı oluşan otoantikorlardır ve romatoid artritli hastaların serumlarında %60-80 gibi yüksek oranda bulunur. Ancak % 20 olguda saptanamaz ve bu olgular seronegatif RA olarak tanımlanmaktadır. RF, RA için sensitif fakat spesifik olmayan bir parametredir. RF, RA yanısıra, %3-5 oranında sağlıklı kişilerde, çeşitli infeksiyonlarda ve diğer otoimmun hastalıklarda da sıklıkla yüksek serum düzeyleri saptanmaktadır. Bu nedenle tanısal değeri düşüktür. Bu nedenle bu tanısal yönelim romatoit artritin tanısında esas olanın klinik bulgular olduğunu vurgulamaktadır.

RF, Amerikan Romatizma Birliği (ACR) tarafından belirlenen tanı kriterlerinden biri olarak kabul edilmesine rağmen, diğer romatizmal hastalıklarda (sistemik lupus eritematozus, skleroderma, miks bağ dokusu hastalığı polimyozit vb.), sarkoidozda, enfeksiyonların seyrinde, kronik karaciğer ve akciğer hastalığında, tüberkülozda, subakut bakteriyel endokarditte, kronik viral ve paraziter hastalıklarda, neoplazmalarda ve miks esansiyel kriyoglobülinemide de pozitif bulunabilmektedir. Bu noktada alternatif laboratuar tetkikleri ile tanıya yönelimle ilgili çalışmaların önem kazandığı anlaşılmaktadır. Anti- CCP bu konuda önemli bir açılım sağlamıştır.

Romatoid artritte RF ‘den ayrı olarak başka otoantikorlarda araştırma aşamasındadır. Bunlar arasında antiperinükleer faktör (APF), antikeratin antikor (AKA) ve anti-fillagrin antikoru sayılabilir. Bu otoantikorlar, içerisinde aminoasitlerden sitrülin içeren antijenik yapıları bağlarlar. Sitrülin rezidülerinin RA otoantikorları tarafından tanınan antijenik determinantların temel kısımları olduğu gösterilmiştir. Son yıllarda RA’li hastalarda bu otoantikorların dışında, Anti- CCP (cyclic citrullinated peptide) da sıklıkla ölçülmektedir. Siklik sitrulin içeren peptide (CCP) karşı oluşan bu antikorlar, RA için yeni ve oldukça spesifik bir markerdir

RA’de Oluşan Otoantikorlar

Non-Spesifik Otoantikorlar

• Romatoid Faktör
• RA33/A2-hnRNP
• Calpastatin
• ANA
• Kollajen tip II
• Fibronektin
• Kardiolipin
• ANCA

Spesifik Otoantikorlar

• Heavy Chain Binding Protein (p68)
• Sa protein
• Glukoz-6-fosfat izomeraz
• Citrulline içeren proteinler

Anti-Perinükleer Faktör
Anti-Keratin Antikor
Anti-Filaggrin
Anti-CCP (Cyclic citrullinated peptide)

Citrulline, arginin artıklarının posttranslasyonel enzimatik değişikliği ile oluşan ve filaggrin molekülünde yer alan bir aminoasittir. Filaggrin profilaggrinden sentezlenir ve filamentleri agrege eden protein anlamında olup, epitelyal hücrelerde iskelet yapılarının organizasyonunda yer alır . İnsan yanak mukozasının keratohiyalin granüllerinde bulunan profilaggrin, hücre farklılaşması esnasında proteolitik olarak çeşitli filaggrin alt yapılarına ayrılır. Bu esnada protein defosforile olur ve bazı arginin artıkları peptidylarginine deiminase enzimi ile citrullin’e dönüşür.

Citrulline otoantikorları RA için çok spesifik antikorlardır. %97 spesifite, % 80 sensitiviteye sahiptirler. RF ile birlikte kullanıldığı zaman spesifiklik %99.6’e ulaşır ve RA ile diğer romatizmal hastalıkların ayırıcı tanısında kullanılabilir. Anti- CCP özgüllüğünü sağlayan faktörün anti-CCP pozitif RA’lı hastalardan alınan sinovyal sıvıdaki B lenfositlerin spontan olarak anti-CCP antikorlarını salgılamaları olduğu öngörülmektedir. Periferik matür B lenfositler veya anti-CCP negatif RA’lı olgularda anti CCP antikorlarının spontan salınımı gözlenmez.

Anti-CCP antikorlarının RA erken tanısında da önemi büyüktür. Hastaların % 79’unda hastalığın erken aşamasında serum düzeylerinin yükseldiği tespit edilmiştir. RA için erken tanı, tedavi stratejisinin belirlenmesi ve tedavide kullanılan agresif farmakolojik ilaçlardan uzak durulması açısından çok önemlidir. Erken tedavi ile eklem hasarı geciktirilebilir ve hastalığın doğal seyri düzeltilebilir. Anti-CCP antikorlar hastalığın ne şekilde ilerleyeceğini tahmin etmede de önemlidir. Anti-CCP antikorları pozitif olan hastalarda, negatif olanlara göre eklem hasarı (radyolojik olarak tespit edilebilen) daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır.

Anti-CCP’nin diğer parametrelere göre analiz kolaylığı avantajı vardır. İmmunofloresans metoduna bağlı teknik zorluklar anti-CCP için ELISA yöntemi ile aşılmıştır.

Anti-CCP antikorları, duyarlılığı hafif düşük olmasına rağmen RA’de çok erken evrede serumda saptanabilmektedir. Bu otoantikorlar, RA için prognoz takibinde kullanılabilecek iyi bir parametre olarak gözükmektedir. Anti-CCP antikorları erozif ve erozif olmayan RA ayırıcı tanısında çok güçlü bir parametredir. RA’de anti-CCP, RF ile birlikte bakıldığında prognoz takibi açısından çok daha etkili olabilir. Anti-CCP pozitif olan RA’li olgularda radyolojik olarak eklem hasarı , negatif olanlara göre daha belirgindir. Bu, anti-CCP antikorlarının prognoz açısından önemli olduğunu göstermektedir. Bu antikorların belirli aralıklarla tayini klinik takipte faydalı olabilir.

RA’li olgularda yapılan bir çalışmada anti- CCP ve IgM-RF parametreleri karşılaştırılmıştır. IgM-RF’nin anti-CCP’ye göre daha duyarlı (%62) fakat daha az özgül(%84) bir test olduğu görülmüştür. Bu hastalarda anti-CCP ve IgM-RF beraber bakıldığında, tek başına anti-CCP’ye göre özgüllüğün %98’den %99.6’ya yükseldiği görülmüştür. Anti-CCP reaktivitesi ile erken evredeki artrit arasında anlamlı bir korelasyon saptanmıştır.

Yukarıda belirtilen özellikleri dikkate alındığında anti-CCP antikoru tanısı klinik verilerle elde edilen RA tanısında önemli laboratuar parametresi olduğu görülmektedir. Aslında RA tanısında RF’den daha fazla tanı kriteri olmayı hak ettiği ifade edilebilir. Bu durumda RA tanı kriterleri arasında RF olarak değil de ‘serolojik bulgular’ olarak ayrı bir kriter başlığı açılması ve burada RF, anti-CCP ve daha sonraları klinik uygulamada değer kazanacak diğer bulguların eklenmesinin daha uygun olacağı önerilebilir. .

Özetle,

– Anti- CCP antikorları erken romatoit artrit tanısında RF’den daha yararlıdır.
– Eklem erozyonu ile korelasyon göstermektedir. Bu da tedaviye agresif yaklaşım konusunda fikir verir.
– Anti- CCP antikorları hastalığın seyrini takipte yararlıdır.
– Hastalığın laboratuar tanısında yüksek spesifite ve sensitivite gösterir.

1. Carson DA. Rheumatoid factor. In: Kelley WN, Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, eds. Textbook of rheumatology. Philadelphia: Saunders, 1997:155–63.

2. Mottonen T, Hannonen P, Korpela M, Nissila M, Kautiainen H, Ilonen J, et al. Delay to institution of therapy and induction of remission using single- drug or combination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:894–8.

3. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315–24.

4. O’Dell JR. Treating rheumatoid arthritis early: a window of opportunity? Arthritis Rheum 2002;46:283–5.

5. Rose HM, Ragan C, Pearce E, Lipman MO. Differential agglutination of normal and sensitized sheep erythrocytes by sera of patients with rheumatoid arthritis. Proc Soc Exp Biol Med 1949;68:1–6.

6. Weinblatt ME, Schur PH. Rheumatoid factor detection by nephelometry. Arthritis Rheum 1980;23:777–9.

7. Saraux A, Berthelot JM, Chales G, Le Henaff C, Mary JY, Thorel V, et al. Value of laboratory tests in early prediction of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;47:155–65.

8. Bas S, Perneger TV, Kunzle E, Vischer TL. Comparative study of different
enzyme immunoassays for measurement of IgM and IgA rheumatoid factors. Ann Rheum Dis 2002;61:505–10.

9. Bizzaro N, Mazzanti G, Tonutti E, Villalta D, Tozzoli R. Diagnostic accuracy of the anti-citrulline antibody assay for rheumatoid arthritis. Clin Chem 200147:1089–93.

10. Schellekens GA, Visser H, de Jong BA, van den Hoogen FH, Hazes JM, Breedveld FC, et al. The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide. Arthritis Rheum 2000;43:155–63.

11. Mikkelsen WM, Dodge HJ, Duff IF, Kato H. Estimates of the prevalence

of rheumatic diseases in the population of Tecumseh, Michigan, 1959–1960. J Chronic Dis 1967;20:351–69.

12. Bartfeld H. Incidence and significance of seropositive tests for rheumatoid factor in non-rheumatoid disease. Ann Intern Med 1960;52:1059–66.

13. Meltzer M, Franklin EC, Elias K, McCluskey RT, Cooper N. Cryoglobulinemia—a clinical and laboratory study. Am J Med 1966;40:837–56.

14. Shmerling RH, Delbanco TL. The rheumatoid factor: an analysis of clinical utility. Am J Med 1991;91:528–34.

Dr. Mehmet Sait BUĞDACI
www.mehmetsaitbugdaci.com

Bu yazı 11789 defa okundu.


Yazarın diğer yazıları :

Yorum yapın :