|

TARTIŞMALI SORULAR

Değerli meslektaşlarımız,

 

2008 Eylül sınavı geride kaldı. Belki de TUS tarihinin en net ve en az hatalı sınavıydı. Tartışılan bazı soruların açıklamaları aşağıdadır. Bize göre dikkatlice inceleme yapıldığında iptal edilebilecek iki soru vardır: Klinik bilimler 32 ve 66 numaralı sorular. 32 numaralı soru, soru kökünde geçen “önemli” kelimesi nedeniyle yoruma açıktır ve iptal edilmeyebilir. Ancak bir tiroid sorusu olan 66 numaralı soru kesin olarak hatalıdır. İsteyen meslektaşlarımız ana sayfadaki itiraz dilekçesi ile faks, e-mail ya da bizzat giderek itiraz edebilirler.

 

Temel bilimler Soru 20

 

Aşağıdakilerden hangisi insanlarda büyüme hormonu salınımını artırır?

A) Glukoz

B) Kortizol

C) REM uykusu

D) Glukagon

E) Büyüme hormonu

 

AÇIKLAMA

Bu soru tamamen Ganong’dan (Review of Medical Physiology- 21st Ed. (2003) William F. Ganong, MD) Tablo 22-4’den hazırlanmış bir soru. Sorunun cevabı Guyton 75. Bölüm’de, Tablo 75-3’te de verilmiş. Ancak cevap şıklarının diziliş sırası bile sorunun Ganong’dan hazırlandığını gösteriyor.

 

Table 22-4. İnsanda büyüme hormonu salınımını etkileyen faktörler:

 

Büyüme hormonu salınımını artıranlar

  • Enerji kaynaklarının azalması

  • Hipoglisemi

  • 2-Deoksiglukoz

  • Egzersiz

  • Açlık

  • Bazı amino asitlerin kandaki düzeylerinde artış

  • Proteinli gıda alımı

  • Arjinin ve bazı amino asitlerin damardan alınması

  • Glukagon

  • Stresli uyaranlar

  • Vücut ısısını artıran pirojenler

  • Lizin vazopressin

  • Çeşitli psikolojik stresler

  • Uyku

  • Beyne penetre olan L-Dopa and α-adrenergik agonistler

  • Apomorfin ve diğer dopamin receptor agonistleri

  • Östrojen ve androjen

 

Büyüme hormonu salınımını azaltanlar

  • REM uykusu

  • Glukoz

  • Kortizol

  • Serbest yağ asitleri

  • Medroksiprogesteron

  • Growth hormon

 

Tablodan uykuda büyüme hormonu salınımında bir çelişkili durum var gibi sanılabilir.

Büyüme hormonu salınımı,  uykunun REM döneminde azalırken, NON-REM döneminde artmaktadır.

Guyton Tablo 75–3’te Derin uyku döneminde (Evre II ve IV’te) büyüme hormonu salgısının arttığı verilmiştir.

 

Uykuda birbirini periyodik olarak izleyen iki dönem vardır:

Bunlar REM ve NonREM (NREM) dönemleridir.

Non-REM uykusu 4 evreye ayrılır.

NON-REM uykusu Evre II ve IV’te büyüme hormonu salgısı artarken,

REM uykusunda büyüme hormonu salgısı azalmaktadır.

 

Temel bilimler Soru 89

 

Antipsikotik ilaçlara ikincil tardif diskinezinin tedavisinde öncelikle aşağıdaki

ilaçlardan hangisi tercih edilmelidir?

A) Diazepam   

B) Levodopa

C) Kromazin   

D) Haloperidol

E) Droperidol

 

Cevap: A

 

Soru özellikle tipik antipsikotiklerin önemli bir yan etkisi olan Tardif Diskinezinin tedavisini sorgulamaktadır.

 

Sorudaki Kromazin’in, Klozapini çağrıştırması soruyu zorlaştırmaktadır. Keza Klozapin tardif diskineziye çok nadir neden olmasından dolayı, tardif diskinezi gelişmiş hastlarda psikoz tedavisinin devamı için geçilen ilaçtır.

 

Kromazin, triazin gurubu bir insektisittir.

Levodopa, parkinson hastalığı tedavisinde kullanılan bir dopamin prekürsörüdür.

Haloperidol ve Droperidol, şizofreni tedavisinde kullanılan bir antipsikotiktir.

 

Tardif Diskinezi

Bazal gangliyonlarda post-sinaptik D2 reseptör süper-sensitivitesine bağlı olarak gelişir

Başlangıç genellikle Bucolingomastikatuar Sendrom (yüzde tikler, ağızda çiğneme, dilin dışarı çıkması vb) şeklinde olur

Tardif diskinezi geliştiğinde; ilaç hemen kesilmemelidir. Çünkü bu, durumu daha da kötüleştirebilir

Antikolinerjik etkili bir ilacın kullanılması tardif diskineziyi daha da kötüleştirir.

Kolinerjik ilaçlar yararlıdır.Atipik antipsikotiklerden klozapin verilebilir.

 

Katzung 2007’de Tadaviye yanıt vermeyen olgularda Diazepamın yüksek dozlarda kullanılabileceği net bir şekilde belirtilmektedir.

 

Dolayısıyla soru nettir. İptal edilme olasılığı yoktur.

 

Temel bilimler Soru 100

 

Aşağıdaki ilaçlardan hangisi hiperglisemiye neden olur?

A) Propranolol                    

B) Salisilatlar

C) Enalapril                        

D) Sulfonamidler

E) Fenitoin

 

Cevap: E

 

Sorunun  GOODMAN & GILMAN’S THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS – 11th Ed. (2006) ‘dan alındığı çok bariz.

 

Soru oral hipoglisemik ilaçların anlatıldığı konuda bulunan ‘hipoglisemi ve Hiperglisemi Yapan İlaçlar’ adlı tablodan alınmıştır. Bu tabloda salisilatlar hipoglisemi yapan tablodadır.

 

Ancak bilinen bir gerçekte salisilatların toksikasyonunda hiperglisemiye neden olduğudur. Eğer soru ‘törapötik dozlarda’ diye vurgusunu yapmış olsaydı soru tartışmasız olurdu.

 

Dolayısıyla soru özentisiz hazırlanmıştır. Sorunun iptal edilme olasılığı düşüktür.

 

Hipoglisemiye Neden Olan İlaçlar

Beta Adrenerjik Reseptör Blokörleri*

Salisilatlar*

İndometazin

Naproksen

Etanol

Klofibrat

ACE inhibitörleri*

Lityum

Teofilin

Kalsiyum

Bromokriptin

Mebendazol

Sulfonamidler*

Sulbaktam Ampisilin

Tetrasiklin

Piridoksin

Pentamidin

Hiperglisemiye Neden Olabilen İlaçlar

Epinefrin

Glukokortikoid

Diüretik

Atipik Antipsikotik

HIV-1 Proteaz inhibitörleri

Diazoksid

Beta-2 adrenerjik reseptör agonistleri

Kalsiyum kanal blokörleri

Fenitoin*

Klonidin

Histamin-2 reseptör blokörleri

Pentamidin

Morfin

Heparin

Nalidiksik Asit

Sulfinpirazon

Marijuana

Nikotin

 

Klinik bilimler Soru 32

 

Aşağıdakilerden hangisi perinatal mortaliteyi artıran önemli faktörlerden biri değildir?

A) Prematürelik
B) İntrauterin büyüme kısıtlılığı
C) Perinatal asfiksi
D) Plasenta previa
E) İntrauterin enfeksiyonlar

 

Cevap: D

Pediatrinin bence tek, tartışmalı ve iptal edilmesi gereken sorusu. Yine soruyu hazırlayanların Nelson’daki tabloya bakıp da içeriğini okumadan hazırladıkları bir soru. SORUNUN DOĞRU CEVABI YOK! Sadece “önemli” kelimesi kullanılarak yorum yolu ile soru iptalden kurtulabilir. Sonuçta özensiz hazırlanmış bir soru.

 

Nelson Textbook of Pediatrics 18. Baskı sayfa 671. Perinatal mortalite ve morbiditenin anlatıldığı bu konuda perinatal mortalitenin prenatal, maternal, fetal problemlerden ve doğum sırasında ortaya çıkan durumlardan etkilendiği belirtilmekte ve perinatal ölümlerin intrauterin gelişme geriliği, plasental yetmezlik gibi fetusta asfiksiye predispozisyon oluşturan olaylar, şiddetli konjenital malformasyonlar ve erken başlangıçlı neonatal enfeksiyonlara bağlı olabileceği sıralanmaktadır. Bunun yanında perinatal mortalitenin preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı ile de ilişkili olduğu eklenmektedir.

 

Aynı sayfanın 7. Paragrafında ise, perinatal mortaliteyi artıran nedenlerden biri olan preterm doğumların bir nedeninin de şiddetli preeklampsi, erken membran rüptürü, uterin anomaliler, plasental kanamaya neden olan durumlar (ablasyo, plasenta, plasenta previa), çoğul gebelikler, ilaç kullanımı, maternal kronik hastalıklar, fetal distress ve enfeksiyon gibi maternal problemler olduğu belirtilmektedir.

 

Bir sonraki sayfada da aşağıdaki tablo verilmektedir. Dolayısıyla, plasenta previa da perinatal mortaliteyi artıran nedenlerden birisidir ve bu sorunun doğru cevabı yoktur.

 

Tablo: Perinatal ve Neonatal mortaliteyi etkileyen major nedenler

Fetal

Preterm

Fullterm

Plasental yetmezlik

İntrauterin enfeksiyon

Şiddetli konjenital anomaliler

Umblikal kord hasarları

Ablasyo plasenta

Hidrops fetalis

İleri derecede immatürite

Respiratuar distress sendromu

İntraventriküler kanama

Konjenital anomaliler

Enfeksiyon

Nekrotizan enterokolit

Bronkopulmoner displazi

Konjenital anomaliler

Doğum asfiksisi, travma

Enfeksiyon

Mekonyum aspirasyon pnömonisi

Persistan pulmoner hipertansiyon

-Nelson Textbook of Pediatrics, 18. baskı, sf: 671

 

Klinik bilimler Soru 66

 

Boyunda şişlik yakınmasıyla başvuran, tiroid sol lobda 3 cm çapında nodül saptanan ve tiroid fonksiyon testleri yüksek olarak bulunan 51 yaşında bir erkek hastada,

 

I. ultrasonografi,

II. ince iğne aspirasyon biyopsisi,

III. 131I sintigrafisi

yöntemlerinden hangileri öncelikle yapılmalıdır?

A) Yalnız I

B) Yalnız III

C) I ve II

D) I ve III

E) II ve III

 

Cevap: B

 

ÖSYM tarafından cevap B olarak açıklandı ama bizce bu soru hatalıdır.

 

Her şeyden önce soru yönlendiricisinde fahiş bir yanlışlık vardır. “Hangileri” öncelikle yapılmalıdır şeklindeki bir çoktan seçmeli test sorusunun cevabı içinde sadece bir tek test barındıran A (yalnız I) ve B (yalnız III) seçenekleri olamaz. Bu soru “hangisi veya hangileri” yönlendiricisi ile sorulmuş olsaydı bu hata ortadan kalkardı. Bu haliyle bilimsel içeriğine bakmadan dahi bu soru yanlıştır.

 

İçeriğine gelirsek belli ki bu soru Sabiston’s Textbook of Surgery 18. baskı 931. sayfasında yer alan tiroid nodülüne yaklaşım algoritmasından hazırlanmış. Oradaki algoritmada tiroid fonksiyon testleri yüksekse arkasından sintigrafi öneriliyor.

 

Aynı kitabın 932. sayfasında “Radioisotope Scanning” başlığı altında şu ifade de var: “Soğuk nodüllerin %15-20’sinde, ayrıca ılık ve sıcak nodülerin de %5-9’unda kanser vardır, bu nedenle klinik olarak kuşkulu nodüller soğuk olmasalar dahi agresif yaklaşım gerektirir.” 

 

Peki bu sorudaki hastada klinik şüphe var mı? Fazlasıyla…

Sabiston’s Textbook of Surgery 18. baskı 931. sayfa, “Diagnosis” başlığı altından: Tiroid nodülünde “en yüksek” kanser riski taşıyan klinik gruplar çocuklar, erkekler, 30 yaşın altında ve 60 yaşın üstündeki erişkinler, ve özellikle çocukluk çağında radyasyona maruz kalanlardır.

 

Sorudaki hasta 51 yaşında ve erkek, yani klinik şüphe var. Agresif değerlendirme (yani İİAB) gerekiyor. Hangileri diye sorulmuş, doğru cevap pekala E seçeneği olabilir.

 

Diğer referans kitap, Schwartz’s Principle of Surgery, 8. baskı, sayfa 1415’de tiroid nodülüne yaklaşım algoritmasında nodüle her koşulda İİAB öneriliyor, sadece İİAB de sonuç şüpheli veya folliküler lezyon gelirse sintigrafinin yeri var.

Bu nedenlerle bu soru hatalıdır ve iptal edilmelidir.

Referanslar:

1. Sabiston’s Textbook of Surgery 18. baskı, sayfa 931.

2. Schwartz’s Principle of Surgery, 8. baskı, sayfa 1415.